Personalien für das Betreuungsangebot Schritt 1 von 3 - Diese Angaben sind vertraulich und werden für meine Arbeit und Statistik benötigt. 0% PersonalienVor- und Nachname* Vorname Nachname Adresse* Anschrift PLZ Ort Telefonnummer privat*Mobiltelefonnummer*E-Mail-Adresse* Geburtsdatum*Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Monat123456789101112Jahr2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Vor- und Nachname des Partners/der Partnerin Krankenkasse* Adresse* AHV-/Policen-Nummer* Beruf Kein Beruf/Anlehre < 2 Jahre Höhere Fachausbildung 2- bis 4-jährige Berufslehre Anderes: Anderes Nationalität*bitte auswählenSchweizDeutschlandÖsterreichÅlandinselnÄgyptenÄquatorial GuineaÄthiopienAfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCaymen InselnChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoCôte d'IvoireDemokratische Volksrepublik LaosDjiboutiDominicaDominikanische RepublikDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandFalklandinselnFidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFutuna (Wallis und Futuna)Färöer-InselnGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGroßbritannienGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard und McDonaldinselnHeiliger StuhlHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKambodschaKamerunKanadaKap VerdeKaribische NiederlandeKasachstanKatarKeniaKirgistanKiribatiKokosinselnKolumbienKomorenKongo, Demokratische Republik desKongo, Republik desKroatienKubaKuwaitKönigreich Eswatini (Swasiland)LesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacaoMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshall-InselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMazedonienMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordkorea (Volksrepublik)NorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina, BundesstaatPanamaPapua Neu GuineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRusslandRéunionSüdgeorgienSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlovenienSlowakeiSomaliaSpanienSpitzbergenSri LankaSt. HelenaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSyrienSão Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdkoreaSüdsudanTadschikistanTaiwanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechische RepublikTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiU.S.A.US Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVenezuelaVereinigte Arabische EmirateVietnamWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernZivilstand*bitte auswählenledigverheiratetverwitwetgeschieden/getrenntdas möchte ich nicht beantwortenLebensform*bitte auswählenPartnerschaft/EheKeine Partnerschaft/alleinerziehendEingetragene Partnerschaftdas möchte ich nicht beantworten GesundheitsdatenVoraussichtlicher GeburtsterminTag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Monat123456789101112Jahr2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Mehrlingsschwangerschaft* Ja Nein Wievieltes Kind? bitte auswählen1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.Wievielte Schwangerschaft?bitte auswählen1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.Geplanter Geburtsort Ambulante Geburt geplant* Ja Nein Blutgruppe und Rhesusfaktor (Mutter)*bitte auswählenA+A-B+B-AB+AB-0+0- Geburtsvorbereitungkurs bei betreuender Hebamme Ja Nein Komplementärmedizinische Methoden während der Schwangerschaft, Geburt oder Wochenbett Akupressur Akupunktur Aromatherapie Babymassage Craniosacral-Therapie Fussreflexzonen-Therapie Haptonomie Homöopathie Massage Moxibustion Anderes: Anderes Behandelnde/r Ärztin/Arzt* Kinderärztin/Kinderarzt BemerkungenOrt und Datum* Kenntnisnahme* Ich nehme zur Kenntnis, dass die Anmeldung hiermit definitiv wird.*Einwilligung* Ich stimme der Datenschutzerklärung zu.*CommentsDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.
